Etuudet sääntöinä

10 §

Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä. Näissä säännöissä tarkoitettuna sairautena ei pidetä keinohedelmöityshoitoa, eikä potenssin kohottamiseen tähtääviä hoitoja. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 12 §:ssä tarkoitettu vähennys.

Kustannuksina korvataan:

1 a) lääkärinpalkkiosta 80 % silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslainnojalla, ei kuitenkaan hammaslääkärin palkkiota, joka korvataan 7 kohdan perusteella, eikä leikkauksesta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä perittyjä palkkioita ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi; sekä

b) avosairaanhoidon lääkäripalvelusta terveyskeskuksessa peritty muusta kuin
hammashoidosta johtuva maksu, sairaalan poliklinikkamaksu sekä päiväkirurgiasta peritty maksu enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisiin enimmäismääriin saakka;

2 a) julkisen sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksu enintään keskussairaalan muun kuin psykiatrisen toimintayksikön alimman maksuluokan mukaiseen määrään saakka ja enintään 10 vuorokaudelta saman sairauden johdosta;

b) kuntoutuslaitoksen hoitopäivämaksu edellä 2 a kohdassa mainittuihin
enimmäismääriin saakka, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo kohtuulliseksi siihen suostua; sekä

c) yksityisen sairaanhoitolaitoksen maksu joko kokonaan tai osaksi, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo siihen kohtuulliseksi suostua ja ellei hoito ole 1-6 kohdan nojalla muutoin korvattavaa;

3 lääkärin määräämistä lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista, niitä vastaavistatuotteista ja perusvoiteista 80 % silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla. Korvaus lasketaan siitä hinnasta (viitehinta), josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu;

4 a) lääkärin määräämistä laboratoriotutkimuksista ja patologian alaan kuuluvista tutkimuksista ja niihin liittyvästä näytteenotosta 80 % silloin, kun tutkimuksesta ja hoidostaon saatu korvausta myös sairausvakuutuslain nojalla;

b) lääkärin määräämistä radiologisista tutkimuksista 80 % silloin, kun tutkimuksesta ja hoidosta on saatu korvausta myös sairausvakuutuslain nojalla, ei kuitenkaan tutkimuksen yhteydessä tehtäviä muita toimenpiteitä, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua kustannusten korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi;

c) lääkärin määräämästä fysioterapiasta ja fysioterapeuttisista tutkimuksista 50 % ja valohoidosta 80 % silloin, kun tutkimuksesta ja hoidosta on saatu korvausta myös sairausvakuuslain nojalla;

d) naprapatia-, kiropraktiikka ja osteopatiahoidosta sekä lääkärin määräämästä
hieronnasta 50 % kuitenkin enintään kymmenen (10) hoitokertaa kalenterivuodessa ja enintään 20 euroa hoitokerralta; sekä

e) lääkärin määräämästä psykoterapiahoidosta 80 % ja enintään 6 hoitokertaa
kalenterivuodessa ja enintään 80 euroa hoitokerralta sekä lääkärin määräämästä ravitsemusterapeutin hoidosta 80 % ja enintää 3 kertaa kalenterivuodessa 80 euron enimmäismäärään asti hoitokerralta.

f) lääkärin määräämistä laboratorio- ja radiologisista tutkimuksista 80 % silloin, kun ne ovat sairausvakuutuslain nojalla korvattavia, mutta ovat terveyskeskuksessa tai sairaalassa suoritettuja tutkimuksia;

5 a) kassan jäsenelle aiheutuneet, kassan hallituksen antamien yleisohjeiden mukaiset sairaanhoidon kannalta välttämättömät matkakustannukset halvinta kulkutapaa käyttäen, ellei muuta matkustustapaa sairauden laadusta tai liikenneolosuhteista johtuen ole pidettävä välttämättömänä. Matkakorvauksena maksetaan saadun sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen jälkeen jäävä omavastuuosuus;

b) lääkärin tai muun 11 §:n 1 momentissa tarkoitetun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön käynnistä potilaan luona johtuvat matkakustannukset. Matkakorvauksena maksetaan saadun sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen jälkeen jäävä omavastuuosuus; sekä

6 a) lääkärin määräämien sidosten, jalkatukien, tukiliivien ja muiden tukisidosten ja laitteiden hankkiminen aikaisintaan vuoden väliajoin 100 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti.

7 vähintään yhden vuoden kassaan kuuluneelle lääkärin tai optikon määräämien silmälasien hinnasta enintään 95,00 euroa ja lisäksi silmälasien hankkimisen yhteydessä optikon näöntarkastusmaksun; tai vaihtoehtoisesti vähintään yhden vuoden kassaan kuuluneelle hammaslääkärin tai erikoishammasteknikon perimistä palkkiosta lisäetuutena enintään 95,00 euroa.
Lisäetuutena kassa maksaa korvausta sairaanhoidon kustannuksista enintään 2.500,00 euroa 12 perättäisen kuukauden aikana. Tämän jälkeen jäsenen tulee olla terveenä vähintään 6 kuukautta ennenkuin jäsen voi uudelleen saada korvauksia.

11 §

Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että
1) tutkimuksen suorittanut tai hoidon on antanut lääkäri taikka muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaaviraston ( Valvira) keskusrekisteriin; tai

2) yksityisessä terveydenhuollossa suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tapahtunut sairausvakuutuslain 3 luvun 3 §:n 1 momentissa tarkoitetussa terveydenhuollon toimintayksikössä.

Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa. Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa. Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta. Yhdellä määräyksellä korvataan enintään 15
tutkimus- tai -hoitokertaa, jos tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta.

Ulkomailla annettu hoito korvataan enintään siihen määrään asti, mikä olisi jouduttu maksamaan, jos hoito olisi annettu Suomessa. Matkakuluja ulkomailla ei korvata.
Edellä 10 §:n 2 momentin 7 kohdassa ja 3 momentissa mainittuja enimmäismääriä voidaan marraskuussa pidettävän kassankokouksen päätöksellä tarkistaa seuraavan vuoden alusta lukien kassankokousvuoden kustannusten nousua vastaaviksi.

12 §

Edellä 10 §:ssä määriteltyjä etuuksia kassa suorittaa vain siltä osin kuin ne ylittävät sairausvakuutuslain (1224/2004) nojalla saatavat vastaavanlaiset korvaukset. Jos kassan jäsenellä on oikeus saada korvausta muunkin Suomen lain kuin sairausvakuutuslain nojalla, on hänelle suoritettava korvausta vain siltä osin, kuin se ylittää muun lain nojalla suoritettavan korvauksen. Vastaavasti, jos jäsenellä on oikeus saada korvausta muun maan kuin Suomen lainsäädännön perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvausta määrättäessä.

13 §

Kassan vastuu alkaa jäsenyyden alkamisesta lukien ja päättyy jäsenyyden päättyessä. Kassa korvaa ainoastaan jäsenyysaikana syntyneitä kustannuksia. Jos sairaalahoito on alkanut jäsenyyden kestäessä, lakkaa sen korvaaminen kuitenkin vasta 10 §:n 2 momentin 2 a kohdassa mainitun enimmäisajan päättyessä. Kassan vastuu päättyy myös, jos jäsen joutuu pysyvään laitoshoitoon.