Etuudet sääntöinä

Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä.

Näissä säännöissä tarkoitettuna sairautena ei pidetä keinohedelmöityshoitoa, eikä potenssin kohottamiseen tähtääviä hoitoja.

Lisäetuuskorvauksesta vähennetään ennen sen maksamista sairausvakuutuslain tai muun lain mukainen korvaus.

Lisäetuutena kassa maksaa korvausta sairaanhoidon kustannuksista enintään 2.500,00 euroa 12 perättäisen kuukauden aikana. Edellä mainitun kattosumman täytyttyä jäsen voi saada korvauksia sairaanhoidon kustannuksista uudelleen aikaisintaan kuuden kuukauden kuluttua. Sairaanhoidon kustannusten kattosummaan ei lasketa lääkekuluja.

KORVATTAVAT KUSTANNUKSET

1 YKSITYINEN TERVEYDENHUOLTO

a) Lääkärinpalkkiot

80 % lääkärin vastaanottopalkkiosta, kun käynti on myös sairausvakuutuslain mukaan korvattava.

• ei kuitenkaan hammaslääkärin palkkiota, joka korvataan 4 kohdan perusteella

b) Lääkärin toimenpidepalkkiot

80 % lääkärin toimenpidepalkkiosta; kuitenkin enintään 300 euroon asti käyntikerralta.

• ei kuitenkaan leikkauksesta, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi.

2 YKSITYISEN TERVEYDENHUOLLON TUTKIMUKSET JA HOITO

a) Tutkimukset

80 % lääkärin määräämistä laboratoriotutkimuksista, patologian alaan kuuluvista tutkimuksista ja radiologisista tutkimuksista; kuitenkin enintään 500 euroon asti tutkimuskerralta.

b) Valohoito

80 % lääkärin määräämästä valohoidosta; kuitenkin enintään 15 kertaa kalenterivuodessa.

c) Fysioterapia

50 % lääkärin määräämästä fysioterapiasta.

d) Naprapaatti, kiropraktikko ja osteopaatti

50 % naprapatia-, kiropraktiikka- ja osteopatiahoidosta; kuitenkin enintään 10 hoitokertaa kalenterivuodessa ja enintään 20 euroa hoitokerralta.

e) Hieronta

50 % lääkärin tai työterveyshoitajan määräämästä hieronnasta; kuitenkin enintään 10 hoitokertaa kalenterivuodessa ja enintään 20 euroa hoitokerralta ja yksi (1) hoitokerta päivässä.

f) Lyhytterapia

80 % lääkärin määräämästä, psykologin tai psykoterapeutin antaman terapian kustannuksista; enintään 80 euroa hoitokerralta ja kuusi (6) hoitokertaa kalenterivuodessa.

g) Ravitsemusterapeutti

80 % lääkärin määräämästä ravitsemusterapeutin hoidon kustannuksista; kuitenkin enintään 80 euroa hoitokerralta ja kolme (3) hoitokertaa kalenterivuodessa.

h) Sairaanhoitajan antama hoito

80 % lääkärin määräämästä sairaanhoitajan antamasta hoidosta.

a) Jalkahoito sairauden hoitoon

50 % lääkärin määräämästä sairauden hoitoon tarkoitetusta jalkahoidosta.

i) Säde-, sytostaatti- ja keinomunuaishoito

Kassa ei korvaa säde-, sytostaatti- ja keinomunuaishoitoja.

3 LÄÄKKEET

80 % lääkärin, hammaslääkärin ja rajatun lääkemääräämisoikeuden saaneen terveydenhuollon ammattihenkilön määräämät lääkkeet, ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla.

Korvaus lasketaan viitehinnasta.

4 HAMMASHOITO JA SILMÄLASIT

Hammaslääkärin, hammasteknikon, hammashoitajan tai suuhygienistin
palkkiosta, enintään 95 euroa kalenterivuonna annetuista hoidoista. Kassan
korvausta maksetaan vähintään yhden (1) vuoden kassaan kuuluneelle.

Tai

Lääkärin tai optikon määräämien yksien tai useampien silmälasien tai
piilolinssien hinnasta enintään 95 euroa kalenterivuodessa. Kassan korvausta
maksetaan vähintään yhden (1) vuoden kassaan kuuluneelle. Korvauksen
edellytyksenä on, että linssit ovat näkökykyä korjaavat.

Silmälasikorvauksen voi vaihtoehtoisesti käyttää näkökykyä korjaavaan
leikkaukseen.

5 JULKINEN TERVEYDENHUOLTO

100 % julkisen terveydenhuollon muun kuin hammashoidon asiakasmaksuista. Lisäetuuskorvausta maksetaan enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisista
enimmäismääristä. Julkisen terveydenhuollon asiakasmaksuina korvataan:
terveyskeskusmaksut, poliklinikkamaksut, päiväkirurgiamaksut, kuntoutusmaksut ja muut niihin rinnastettavat maksut, jotka kerryttävät asiakasmaksukattoa.

Sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksuja korvataan enintään 15 päivää kalenterivuodessa.

6 MUUT KORVATTAVAT KUSTANNUKSET

a) Matkat

Matkakorvauksista edellytetään, että korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain mukaan.

Kassan vakuutetulle aiheutuneet, kassan hallituksen antamien yleisohjeiden mukaiset sairaanhoidon kannalta välttämättömät matkakustannukset halvinta kulkutapaa käyttäen, ellei muuta matkustustapaa sairauden laadusta tai liikenneolosuhteista johtuen ole pidettävä välttämättömänä. Matkakorvauksena maksetaan saadun sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen jälkeen jäävä omavastuuosuus.

100 % ambulanssikuljetuksen omavastuuosuudesta.

Lääkärin tai muun 11 §:n 1 kohdassa tarkoitetun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön käynnistä potilaan luona johtuvat matkakustannukset. Matkakorvauksena maksetaan saadun sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen jälkeen jäävä omavastuuosuus.

b) Apuvälineet

Lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilön määräämien henkilökohtaisten ulkoisten tuki- ja liikuntaelinvaivoihin tarkoitettujen tukien tai sidosten kustannuksista

tai

hammaslääkärin määräämästä hammaslaboratorion valmistamasta purentakiskosta korvataan enintään 100 euroa kalenterivuotena.

c) Näöntarkastus

Optikon perimä näöntarkastusmaksu korvataan silmälasien tai piilolinssien hankinnan yhteydessä.

d) Laitosmaksut

Yksityisen lääkäriaseman perimästä laitosmaksusta hallituksen vuosittaisen päätöksen mukaiseen enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti.

Kanta-, näytteenotto- ja toimistomaksuja ei korvata.

ETUUSKORVAUKSEN SAAMISEN EDELLYTYKSET

11 §

Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että

1) tutkimuksen on suorittanut tai hoidon antanut lääkäri taikka muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin

tai

2) yksityisessä terveydenhuollossa suoritettu tutkimus tai annettu hoito on
tapahtunut yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990)
tarkoitetussa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä.

Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa. Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa. Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta. Yhdellä määräyksellä korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokertaa, jos tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta.

Ulkomailla annettu hoito korvataan enintään siihen määrään asti, mikä Suomessa annetusta hoidosta olisi maksettu. Matkakuluja ulkomailla ei korvata.

Sääntöjen mukaisia lisäetuuskorvauksia, joissa on vuosittainen enimmäiseuromäärä, voidaan huhtikuussa pidettävän kassankokouksen päätöksellä tarkistaa toukokuun alusta lukien elinkustannusindeksiä
vastaavaksi.

12 §

Kassan vastuu etuuksien osalta alkaa vakuutussuhteen alkamisesta lukien ja päättyy vakuutussuhteen päättyessä. Kassa korvaa ainoastaan vakuutussuhteen aikana syntyneitä kustannuksia.

Jos sairaalahoito on alkanut vakuutussuhteen kestäessä, lakkaa sen korvaaminen
kuitenkin vasta 10 §:n kohdan 5 momentissa 2 mainitun enimmäisajan päättyessä.

Kustannusten katsotaan syntyvän silloin kun hoito annetaan ja tutkimus suoritetaan. Korvausten vuotuisia enimmäismääriä tarkasteltaessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan, riippumatta siitä milloin kustannukset on maksettu.

ETUUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET

13 §

Jos vakuutettu on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vilpillisesti antanut kassalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä etuuden saamiseen tai suuruuteen, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Kassa on etuuksien osalta vastuusta vapaa sellaista vakuutettua kohtaan, joka on
tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.

Jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa tai jo myönnetyn etuuden suorittaminen keskeyttää sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Samoin toimintaan, jos vakuutettu
on tahallisesti estänyt parantumistaan tai ilman hyväksyttävää syytä ei ole
suostunut kassan osoittaman lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon,
vakavaa terveydellistä vahingonvaaraa aiheuttava toimenpidettä lukuun
ottamatta.

Ennen etuuden epäämistä tai alentamista tai myönnetyn etuuden suorittamisen keskeyttämistä on vakuutettua kuultava sekä huomioitava vakuutetun menettely asiassa ja maksetun etuuden määrä.

14 §

Hallituksella on oikeus määrätä, mitä palveluntuottajaa on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella etuutena korvattavasta hoidosta.

Vakuutettu on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä ja kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen osoittamalla palveluntuottajalla.

Jos vakuutettu ei noudata 1 tai 2 momentin määräyksiä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi