Etuudet sääntöinä

Etuudet sääntöinä:


10 §

Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä.

Näissä säännöissä tarkoitettuna sairautena ei pidetä keinohedelmöityshoitoa, eikä potenssin kohottamiseen tähtääviä hoitoja.

Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 12 §:ssä tarkoitettu vähennys.

Lisäetuutena kassa maksaa korvausta sairaanhoidon kustannuksista enintään 2.500,00 euroa 12 perättäisen kuukauden aikana. Edellä mainitun kattosumman täytyttyä jäsen voi saada korvauksia sairaanhoidon kustannuksista uudelleen aikaisintaan kuuden kuukauden kuluttua. Sairaanhoidon kustannusten kattosummaan ei lasketa lääkekuluja.

Korvattavat kustannukset:

1 Lääkärinpalkkiot

80 % lääkärinpalkkiosta silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla,

    • ei kuitenkaan hammaslääkärin palkkiota, joka korvataan 2 kohdan perusteella,
    • eikä leikkauksesta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä perittyjä palkkioita, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi.

2 Hammashoito ja silmälasit

Hammaslääkärin, hammasteknikon, hammashoitajan tai suuhygienistin palkkiosta, enintään 95 euroa kalenterivuonna annetuista hoidoista. Kassan korvausta maksetaan vähintään yhden (1) vuoden kassaan kuuluneelle.

Tai

Lääkärin tai optikon määräämien yksien tai useampien piilolasien tai
silmälasien hinnasta enintään 95 euroa kalenterivuodessa. Kassan korvausta
maksetaan vähintään yhden (1) vuoden kassaan kuuluneelle. Korvauksen edellytyksenä on, että linssit ovat näkökykyä korjaavat.

Silmälasikorvauksen voi vaihtoehtoisesti käyttää näkökykyä korjaavaan
leikkaukseen.

3 Julkinen terveydenhuolto

100 % julkisen terveydenhuollon muun kuin hammashoidon asiakasmaksuista.
Lisäetuuskorvausta maksetaan enintään sosiaali- ja terveydenhuollon
asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisista enimmäismääristä.

Julkisen terveydenhuollon asiakasmaksuina korvataan: terveyskeskusmaksut,
poliklinikkamaksut, päiväkirurgiamaksut, kuntoutusmaksut ja muut niihin
rinnastettavat maksut, jotka kerryttävät asiakasmaksukattoa.

Sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksuja korvataan enintään 15 päivää kalenterivuodessa.

80 % lääkärin määräämistä laboratorio- ja radiologisista tutkimuksista silloin, kun ne ovat sairausvakuutuslain nojalla korvattavia, mutta ovat terveyskeskuksessa tai sairaalassa suoritettuja tutkimuksia.

4 Lääkkeet

80 % lääkärin, hammaslääkärin ja rajatun lääkemääräämisoikeuden saaneen
terveydenhuollon ammattihenkilön määräämät lääkkeet, ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet silloin, kun korvausta on saatu myös
sairausvakuutuslain nojalla.

Korvaus lasketaan viitehinnasta.

5 Yksityisen terveydenhuollon tutkimukset ja hoito

a) Tutkimukset

80 % lääkärin määräämistä laboratoriotutkimuksista, patologian alaan kuuluvista tutkimuksista, radiologisista tutkimuksista ja valohoidosta silloin, kun korvausta saa myös sairausvakuutuslain nojalla,

    • ei kuitenkaan tutkimuksen yhteydessä tehtäviä muita toimenpiteitä, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua kustannusten korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi.

b) Fysioterapia

50 % lääkärin määräämästä fysioterapiasta ja fysioterapeuttisista tutkimuksista silloin, kun hoito on myös sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa.

c) Naprapaatti, kiropraktikko ja osteopaatti

50 % naprapatia-, kiropraktiikka ja osteopatiahoidosta; kuitenkin enintään 10 hoitokertaa kalenterivuodessa ja enintään 20 euroa hoitokerralta.

d) Hieronta

50 % lääkärin tai työterveyshoitajan määräämästä hieronnasta; kuitenkin enintään 10 hoitokertaa kalenterivuodessa ja enintään 20 euroa hoitokerralta

e) Psykoterapia

80 % lääkärin määräämästä, psykologin tai psykoterapeutin antaman
terapian kustannuksista; kuitenkin enintään 80 euroa hoitokerralta ja 6
hoitokertaa kalenterivuodessa.

f) Ravitsemusterapeutti

80 % lääkärin määräämästä ravitsemusterapeutin hoidon kustannuksista; kuitenkin enintään 80 euroa hoitokerralta ja 3 hoitokertaa kalenterivuodessa.

6 Muut korvattavat kustannukset

a) Matkat

Matkakorvauksista edellytetään, että korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain mukaan.

Kassan jäsenelle aiheutuneet, kassan hallituksen antamien yleisohjeiden mukaiset sairaanhoidon kannalta välttämättömät matkakustannukset halvinta kulkutapaa käyttäen, ellei muuta matkustustapaa sairauden laadusta tai
liikenneolosuhteista johtuen ole pidettävä välttämättömänä. Matkakorvauksena maksetaan saadun sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen jälkeen jäävä omavastuuosuus.

100 % ambulanssikuljetuksen omavastuuosuudesta.

Lääkärin tai muun 11 §:n 1 momentissa tarkoitetun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön käynnistä potilaan luona johtuvat matkakustannukset. Matka-korvauksena maksetaan saadun sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen jälkeen jäävä omavastuuosuus.

b) Apuvälineet

Lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilön määräämien henkilökohtaisten sidosten, jalka- ja rannetukien, tukiliivien ja muiden tukisidosten sekä laitteiden tai apuvälineiden kustannuksista korvataan enintään 100 euroa kalenterivuodessa.

c) Näöntarkastus

Optikon perimä näöntarkastusmaksu korvataan silmälasi- tai piilolasihankinnan yhteydessä.

d) Laitosmaksut

Yksityisen lääkäriaseman perimästä laitosmaksusta hallituksen vuosittaisen päätöksen mukaiseen enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti.

Kanta-, näytteenotto- ja toimistomaksuja ei korvata.

11 §

Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että


1) tutkimuksen on suorittanut tai hoidon antanut lääkäri taikka muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin

tai

2) yksityisessä terveydenhuollossa suoritettu tutkimus tai annettu hoito on
tapahtunut yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990)
tarkoitetussa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä

Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa. Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa. Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta. Yhdellä määräyksellä korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokertaa, jos tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta.

Ulkomailla annettu hoito korvataan enintään siihen määrään asti, mikä olisi jouduttu maksamaan, jos hoito olisi annettu Suomessa. Matkakuluja ulkomailla ei korvata.

Edellä 10 § 4 momentissa ja kohdassa 2 mainittuja enimmäismääriä voidaan huhtikuussa pidettävän kassankokouksen päätöksellä tarkistaa toukokuun alusta lukien kassankokousvuoden kustannusten nousua vastaaviksi.


12 §

Edellä 10 §:ssä määriteltyjä etuuksia kassa suorittaa vain siltä osin kuin ne ylittävät sairausvakuutuslain (1224/2004) nojalla saatavat vastaavanlaiset korvaukset. Jos kassan jäsenellä on oikeus saada korvausta muunkin Suomen lain kuin sairausvakuutuslain nojalla, on hänelle suoritettava korvausta vain siltä osin,
kuin se ylittää muun lain nojalla suoritettavan korvauksen. Vastaavasti, jos
jäsenellä on oikeus saada korvausta muun maan kuin Suomen lainsäädännön
perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvausta määrättäessä.


13 §

Kassan vastuu etuuksien osalta alkaa jäsenyyden alkamisesta lukien ja päättyy jäsenyyden päättyessä. Kassa korvaa ainoastaan jäsenyysaikana syntyneitä kustannuksia.

Jos sairaalahoito on alkanut jäsenyyden kestäessä, lakkaa sen korvaaminen kuitenkin vasta 10 §:n kohdan 3 momentissa 2 mainitun enimmäisajan päättyessä.

Kustannusten katsotaan syntyvän silloin kun hoito annetaan ja tutkimus suoritetaan. Korvausten vuotuisia enimmäismääriä tarkasteltaessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan, riippumatta siitä milloin kustannukset on maksettu.